El aprendiz de brujo y el médico estrella: cuando un caso de éxito se convierte en propaganda

Las redes sociales han facilitado que los profesionales sanitarios podamos divulgar conocimiento, explicar enfermedades complejas y ayudar a los pacientes a tomar decisiones mejor informadas. Nunca habíamos dispuesto de una herramienta tan poderosa para acercar la medicina a la sociedad. Pero esa misma herramienta puede utilizarse con una finalidad muy diferente: construir prestigio personal, vender tratamientos sin suficiente evidencia o presentar como éxitos propios acontecimientos que quizá se habrían producido igualmente.

En algunas especialidades, y de forma especialmente visible en la reproducción asistida, estamos asistiendo a una peligrosa transformación: el caso de éxito se ha convertido en una forma habitual de propaganda. «Después de nuestro tratamiento consiguió quedarse embarazada». «Tras varios abortos, aplicamos esta terapia y el embarazo llegó a término». «Era un caso imposible, pero lo conseguimos». Son historias emocionantes. Generan esperanza, se comparten con facilidad y suelen ir acompañadas de fotografías, agradecimientos y testimonios personales.

Sin embargo, desde el punto de vista científico, pueden no demostrar absolutamente nada.

1. Los hechos

Ocurrir después no significa ocurrir gracias a

En medicina es fundamental distinguir entre dos situaciones:

• Que un acontecimiento ocurra después de un tratamiento.
• Que ese acontecimiento se produzca como consecuencia del tratamiento. No son lo mismo. La lógica clásica denomina a este error post hoc ergo propter hoc: asumir que, porque algo ha sucedido después de una intervención, ha sucedido necesariamente a causa de ella. Que un embarazo llegue después de una terapia no demuestra que haya llegado gracias a esa terapia. Una mujer puede conseguir un embarazo después de recibir un determinado tratamiento y, sin embargo, haberlo conseguido también sin él. Del mismo modo, una paciente que ha sufrido una o varias pérdidas gestacionales puede tener posteriormente un embarazo evolutivo sin que necesariamente exista una relación causal con la última prueba, medicamento o procedimiento que recibió. En reproducción humana, el paso del tiempo, la repetición de los intentos y la propia variabilidad biológica pueden producir resultados favorables. Existe una probabilidad basal de embarazo y una probabilidad natural de que una nueva gestación evolucione correctamente. La conducta expectante no significa que el resultado esté garantizado, pero tampoco equivale a una probabilidad de éxito del cero por ciento. Por eso, para saber si un tratamiento funciona, no basta con observar que después ocurrió algo bueno. Hay que formular una pregunta mucho más exigente:

¿Qué habría sucedido si no hubiéramos intervenido?

También deberíamos preguntarnos:

• ¿Cuántas pacientes recibieron el tratamiento?
• ¿Cuál era su edad, su diagnóstico y su pronóstico inicial?
• ¿Cuántas consiguieron el resultado buscado?
• ¿Cuántas no lo consiguieron?
• ¿Cuántas abandonaron el tratamiento?
• ¿Qué complicaciones aparecieron?
• ¿Se comparó la intervención con no hacer nada o con una alternativa más sencilla?
• ¿El resultado fue realmente mejor que el esperado por la evolución natural? Sin estas respuestas, el caso puede ser emocionante, pero no constituye una prueba de eficacia.

El engaño del caso aislado

Un caso clínico puede ser muy útil para aprender, mostrar una situación infrecuente o generar una nueva hipótesis. Lo que no puede hacer es demostrar por sí solo que un tratamiento funciona. Imaginemos un ejemplo sencillo:

• 100 pacientes reciben una determinada terapia.
• 20 pacientes consiguen finalmente tener un hijo.
• En las redes sociales se muestran las historias de esas 20 familias. La impresión inmediata será que el tratamiento ha sido extraordinariamente eficaz. Pero falta conocer el dato más importante:

¿Cuántas pacientes habrían tenido un hijo sin recibir esa terapia?

Si sin el tratamiento también lo hubieran conseguido 20 pacientes, la intervención no habría aportado ningún beneficio. Si lo hubieran conseguido 25 o 30, la nueva terapia podría incluso haber sido menos eficaz que la conducta expectante o que una alternativa más sencilla. Sin embargo, cada uno de los 20 nacimientos podría seguir presentándose como un «caso de éxito».

Publicar los éxitos y ocultar los fracasos no es presentar resultados: es seleccionar propaganda.

Este es uno de los principales riesgos de la comunicación médica actual: atribuir como mérito propio todo lo favorable que sucede después de una intervención y guardar silencio sobre los fracasos, los efectos adversos, el coste y la evolución natural del problema.

La casuística importa más que la anécdota

Un profesional que realmente quiera demostrar que sus tratamientos ayudan a los pacientes no debería limitarse a publicar testimonios individuales. Debería presentar su casuística completa:

• Cuántas personas fueron tratadas.
• Qué características y pronóstico tenían.
• Qué intervención recibieron.
• Cuántas obtuvieron el resultado buscado.
• Cuántas no lo consiguieron.
• Qué efectos adversos se produjeron.
• Cuál habría sido el resultado esperable sin intervenir.
• Cómo se comparan los resultados con los de otras alternativas. En reproducción asistida, la pregunta correcta no es: «¿Después de mi tratamiento hubo un embarazo?» La pregunta correcta es: «¿Mi tratamiento aumentó realmente la probabilidad de conseguir un recién nacido sano respecto a no realizarlo o respecto a utilizar una opción más sencilla?» Esa es la diferencia entre mostrar una anécdota y demostrar un beneficio.

2. El impacto en la medicina y en los pacientes

El nacimiento del médico curandero con apariencia científica

La falta de evidencia no siempre impide que una terapia se difunda. En ocasiones sucede justamente lo contrario: cuanto más novedosa, compleja, misteriosa o difícil de comprender resulta, más fácil puede ser promocionarla. Así aparece una nueva figura: el médico curandero con apariencia científica. Ya no utiliza amuletos ni remedios secretos. Utiliza términos inmunológicos, genéticos, moleculares o tecnológicos. Muestra imágenes de laboratorio, gráficos sofisticados y explicaciones que el paciente difícilmente puede cuestionar.

El procedimiento suele repetirse:

• Una incertidumbre se transforma en una certeza.
• Una asociación se presenta como una causa.
• Una hipótesis se convierte en un diagnóstico.
• Un resultado aislado se utiliza como demostración de eficacia.
• Un lenguaje hipercomplejo sustituye a la ausencia de pruebas. El paciente escucha palabras que no conoce y puede concluir que se encuentra ante una medicina extraordinariamente avanzada. Pero la complejidad del lenguaje no garantiza la calidad de la evidencia. A veces, detrás de una explicación aparentemente sofisticada existe una realidad mucho más sencilla:

No sabemos si ese tratamiento funciona.

El verdadero conocimiento científico reconoce sus límites. Explica qué sabemos, qué sospechamos, qué desconocemos y cuál es la probabilidad real de que una intervención produzca un beneficio. El curandero moderno hace lo contrario: transforma la incertidumbre en seguridad, la hipótesis en diagnóstico y la coincidencia temporal en prueba de eficacia.

Del médico que divulga al médico estrella

No todo profesional con presencia en redes sociales actúa de forma inadecuada. Muchos médicos realizan una extraordinaria labor divulgativa y acercan el conocimiento científico a los pacientes. El problema aparece cuando el objetivo deja de ser divulgar y pasa a ser construir un personaje. El médico que divulga:

• Educa con evidencia.
• Reconoce los límites del conocimiento.
• Explica beneficios, riesgos y alternativas.
• Diferencia entre una hipótesis y una certeza.
• Ayuda al paciente a tomar decisiones informadas. El médico estrella:
• Construye un relato alrededor de sí mismo.
• Necesita presentar casos excepcionales.
• Selecciona los éxitos y oculta los fracasos.
• Vende certeza donde solo existe incertidumbre.
• Se presenta como el salvador de cada historia. La recompensa no siempre es exclusivamente económica. La visibilidad puede facilitar la entrada en clínicas privadas, congresos, conferencias, sociedades científicas, universidades, comités, jefaturas de servicio y carreras profesionales. Este fenómeno tampoco pertenece únicamente a la medicina privada. Puede aparecer en hospitales públicos, instituciones académicas, universidades y organizaciones científicas. El conflicto surge cuando la gloria personal, el prestigio profesional o el negocio comienzan a pesar más que la obligación de informar con prudencia. Un profesional puede decir algo completamente cierto: «La paciente recibió nuestro tratamiento y posteriormente tuvo un hijo». Y, al mismo tiempo, transmitir un mensaje profundamente engañoso: «La paciente tuvo un hijo gracias a nuestro tratamiento».

La esperanza también puede utilizarse para vender

Los pacientes con infertilidad o pérdidas gestacionales se encuentran en una situación especialmente vulnerable. Han sufrido frustración, miedo, incertidumbre y, en muchas ocasiones, un verdadero duelo. Cuando alguien les ofrece una explicación aparentemente clara de todo lo sucedido y una solución personalizada, resulta comprensible que deseen creerla. Por eso, la responsabilidad ética del profesional debe ser todavía mayor. No es ético utilizar la desesperación para vender certezas que la ciencia no puede proporcionar.

Tampoco presentar como imprescindible una prueba que no ha demostrado mejorar los resultados o atribuir a una terapia experimental el éxito de un embarazo aislado. La esperanza forma parte de la medicina, pero debe ser una esperanza honesta. La esperanza no puede construirse ocultando la incertidumbre, exagerando los beneficios o seleccionando únicamente las historias favorables.

3. El valor real de la atención

A veces, cuidar es el mejor tratamiento

En algunas situaciones, la mejor atención médica no consiste en añadir nuevas pruebas, medicamentos, procedimientos o terapias sofisticadas. Puede consistir en explicar correctamente el pronóstico, acompañar a la pareja, controlar los factores de riesgo conocidos, evitar intervenciones innecesarias y ofrecer tiempo cuando el tiempo constituye una opción clínicamente razonable. Durante años se ha utilizado la expresión inglesa tender loving care para describir una atención basada en el seguimiento cercano, la disponibilidad, la empatía y el acompañamiento.

No significa abandonar al paciente ni decirle: «Simplemente espere». Significa cuidarlo de forma activa, ofrecerle un seguimiento estructurado y evitar convertir cada duda en una enfermedad y cada temor en una oportunidad comercial. En ocasiones, una consulta prolongada, una explicación honesta, una ecografía de seguimiento o la disponibilidad del equipo pueden ayudar más que una batería de pruebas de utilidad incierta. El problema es que el acompañamiento genera pocas fotografías espectaculares. No permite anunciar una técnica revolucionaria.

No produce una imagen llamativa de laboratorio. No facilita la construcción del relato del médico salvador. Y, sin embargo, cuidar también es tratar. En determinadas situaciones, puede ser incluso la intervención más prudente, más humana y más eficaz.

4. Herramientas para el paciente

Cinco preguntas que todo paciente debería hacer

Ante un tratamiento presentado como innovador, personalizado, exclusivo o revolucionario, cualquier paciente tiene derecho a formular estas preguntas: ¿Qué probabilidad tengo de conseguir el mismo resultado sin este tratamiento? ¿Se ha comparado con no hacer nada o con una opción más sencilla? ¿Cuántos pacientes han sido tratados y cuáles fueron los resultados globales, incluidos los fracasos? ¿Existen estudios independientes que demuestren que aumenta la probabilidad de tener un hijo sano? ¿Qué riesgos, costes y alternativas existen?

Un profesional serio no debería sentirse incómodo ante estas preguntas. Al contrario, debería agradecerlas y responderlas con claridad. También debería poder explicar qué parte del tratamiento se apoya en evidencia sólida, qué parte es razonable pero todavía incierta y qué parte debe considerarse experimental. Cuando la respuesta se basa exclusivamente en testimonios, fotografías de bebés, casos individuales o frases como «a mí me funciona», debemos ser prudentes. La experiencia clínica es importante, pero no sustituye a la comparación, la medición ni la evaluación objetiva de los resultados.

5. El verdadero prestigio médico

El prestigio de un médico no debería medirse por su número de seguidores, las fotografías de recién nacidos, sus apariciones en congresos o su habilidad para presentarse como protagonista de historias extraordinarias. Debería medirse por su capacidad para:

• Recomendar únicamente aquello que puede aportar un beneficio razonable.
• Reconocer cuándo no existe evidencia suficiente.
• Diferenciar entre una posibilidad, una hipótesis y una certeza.
• Explicar la incertidumbre sin destruir la esperanza.
• Publicar resultados completos y no solo éxitos seleccionados.
• Evitar pruebas y tratamientos innecesarios.
• Anteponer el bienestar del paciente a su reconocimiento personal. La medicina científica no promete milagros. Tampoco necesita fabricar héroes. Su obligación es más humilde y, al mismo tiempo, mucho más exigente: comparar, medir, reconocer los límites, informar con honestidad y cuidar. Un nacimiento siempre es una buena noticia. Pero no todos los nacimientos ocurridos después de un tratamiento son consecuencia de ese tratamiento. Comprender esta diferencia es fundamental para evitar que la medicina basada en la evidencia sea sustituida por una medicina de testimonios, celebridades y aprendices de brujo.

Cuando la anécdota se presenta como ciencia, la esperanza se convierte en publicidad. Y cuando el médico busca ser la estrella de la historia, existe el riesgo de que el paciente deje de ser su verdadero protagonista.